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CONNAITRE ET COMPRENDRE LES CANCERS ET LEURS TRAITEMENTS

Les cancers du poumon


Les cancers du poumon sont parmi les plus fréquents et les plus meurtriers. Pour les stades avancés de la maladie, le pronostic des patients était particulièrement sombre... jusqu’à l’arrivée de l’immunothérapie.

Plus de 8000 nouveaux cas par an de cancers du poumon sont diagnostiqués chaque année en Belgique. Ils sont respectivement les 2e et 3e cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme. Et en nombre de patients, ils constituent la 1ère cause de mortalité par cancer chez l’homme et la 2e chez la femme.
Détectées à des stades précoces, certaines tumeurs peuvent être soignées, notamment par chirurgie. « Malheureusement, dans les faits, la majorité des cancers bronchiques sont diagnostiqués à un stade avancé où la chirurgie n’est plus une option », explique le Pr. Thierry Pieters, chef du service de pneumologie des Cliniques universitaires Saint-Luc.

La « révolution » de l’IO

Il existe plusieurs types de cancers du poumon. Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) représentent plus de 80 % des cas (1). Longtemps, les traitements pour les CBNPC de stade avancé 3 ou 4 ont eu des effets limités. « La chimiothérapie peinait à allonger la survie », poursuit le Pr. Pieters. « Quant aux thérapies ciblées (2), elles ne concernent qu’une petite minorité de patients et des mécanismes de résistance apparaissaient assez vite. Dans ce contexte, l’immuno-oncologie (IO) constitue une véritable révolution ! Non seulement l’IO allonge la survie d’un nombre croissant de patients, mais nous obtenons aussi parfois des rémissions complètes. » Selon des résultats préliminaires qui doivent encore être confirmés, grâce à ces nouveaux traitements, 16 % des patients atteints de CBNPC avec métastases survivraient 5 ans et plus... contre 6 % auparavant. Et ce n’est probablement qu’un début.

L’IO dans les cancers du poumon

En Belgique, actuellement, 3 médicaments d’IO sont disponibles pour le traitement de 2e ligne (après une chimiothérapie) du CBNPC localement avancé ou métastatique : le nivolumab, le pembrolizumab (3) et l’atézolizumab. « Environ 20 % des patients répondent positivement à l’IO en 2e ligne », explique le Pr. Pieters. «En 1re ligne, le taux de réponse (4) est plus que doublé : plus de 44 % ! Raison pour laquelle, en mai 2017, le pembrolizumab a été la première immunothérapie à être remboursée en Belgique comme traitement de 1re ligne du cancer du poumon. À une condition : la tumeur doit exprimer le PD-L1 dans plus de la moitié de ses cellules cancéreuses. »

Des guidelines en constante évolution

Les cancers du poumon sont l’un des secteurs où l’IO fait le plus de progrès. Chaque année, de nouveaux résultats positifs sont publiés. Ce qui modifie régulièrement les guidelines et ouvre la voie à de nouveaux remboursements, notamment en Belgique. « Nous nous dirigeons de plus en plus vers des combinaisons de traitements », explique le Pr. Pieters. « Par exemple, depuis le 1er octobre 2018, l’association pembrolizumab et chimiothérapie est remboursée pour les CBNPC non squameux, un sous type de cancer du poumon, indépendamment de l’expression de PD-L1. Et pour cause ! Cette combinaison permet d’obtenir 60 % de survie à 18 mois, contre 40 % pour la chimiothérapie seule. »

Gérer les effets secondaires

Bien qu’elle soit généralement bien tolérée par les patients, l’IO peut provoquer des effets secondaires. En effet, l’immunothérapie lève l’un des freins (naturels) de la réponse immunitaire. Le système immunitaire peut donc faire de l’excès de zèle et provoquer des effets secondaires de type inflammatoire. « Les toxicités les plus fréquentes sont le rash cutané, les troubles thyroïdiens et les hépatites », explique le Pr. Pieters. « Détectées à temps, ces toxicités peuvent être gérées, notamment avec des corticoïdes (5). Ce que nous redoutons le plus, ce sont les atteintes pulmonaires et digestives, car elles sont sévères et nécessitent d’interrompre l’immunothérapie. Heureusement, ces toxicités-là sont rares. »

Que nous réserve l’avenir ?

D’abord, il est de plus en plus question de remonter dans les stades. C’est-à-dire de prescrire l’IO dans des cancers de stade plus précoce, avant, en même temps ou après d’autres traitements (chimiothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie et/ou chirurgie).
D’autres médicaments d’IO sont aussi en cours d’évaluation.
Enfin, un important champ de recherche concerne les biomarqueurs. « Comme quelques autres tumeurs solides, les cancers du poumon ont des caractéristiques détectables dans la tumeur ou le sang, appelées biomarqueurs », explique le Pr. Pieters. « Ces biomarqueurs permettent d’évaluer les chances de réponse au traitement. Plusieurs études sur les biopsies liquides sont en cours. Il s’agit, à partir d’une simple prise de sang, de détecter l’ensemble des mutations sur l’ADN tumoral circulant (6). Ce qui permettrait d’orienter les patients soit vers l’IO, soit vers les thérapies ciblées, soit vers la chimiothérapie. Bref, dans le domaine de l’immunothérapie, l’avenir est devant nous ! »

***notes***

  • (1) Le cancer bronchique à petites cellules représente environ 15 % des cas.
  • (2) Les thérapies dites ciblées visent des récepteurs spécifiques présents à la surface de certaines cellules cancéreuses et fonctionnent comme des interrupteurs.
  • (3) Pour le pembrolizumab en 2e ligne, les tumeurs doivent exprimer PD-L1 sur au moins 1 % des cellules cancéreuses.
  • (4)On parle de réponse quand le traitement agit efficacement sur la tumeur, soit en freinant ou stoppant sa progression, soit en diminuant son volume. Une réponse est dite complète lorsque plus aucune trace de la tumeur n’est détectée par les examens.
  • (5) Médicaments dérivés de la cortisone.
  • (6) En effet, les cellules tumorales en apoptose (mortes) libèrent dans le sang une partie de leur contenu, dont des morceaux d’ADN.

Dernière mise à jour : 2 octobre 2018.

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