Longkankers

Longkankers behoren tot de vaakst voorkomende en meest dodelijke kankers. In de gevorderde stadia van de ziekte, was de prognose van de patiënten bijzonder somber… tot de komst van de immuuntherapie.

Meer dan 8000 nieuwe gevallen van longkanker worden elk jaar in België gediagnosticeerd. Het zijn de tweede en derde vaakst voorkomende kankers respectievelijk bij mannen en vrouwen. En in aantal patiënten is het de eerste doodsoorzaak door kanker bij mannen en de tweede bij vrouwen.
Opgespoord in vroegtijdige stadia kunnen bepaalde tumoren behandeld worden met heelkunde. “Jammer genoeg, wordt de diagnose van de meeste longkankers in werkelijkheid gesteld in een gevorderd stadium wanneer heelkunde geen optie meer is”, legt prof. Thierry Pieters, diensthoofd longziekten Cliniques universitaires Saint-Luc, uit.

De “revolutie” van IO

Er bestaan verschillende soorten longkankers. Niet-kleincellige longcarcinomen (met de Engelse afkorting NSCLC) maken meer dan 80% van de gevallen uit (1). Gedurende lange tijd hadden de behandelingen voor NSCLC in gevorderde stadia 3 of 4 beperkte effecten.
“Chemotherapie kon de overleving met moeite verlengen”, gaat prof. Pieters verder. “Gerichte therapieën (2) kunnen slechts bij een kleine minderheid patiënten worden toegepast en resistentiemechanismen treden vrij snel op. In deze context betekent de immuno-oncologie (IO) een ware revolutie! IO verlengt niet alleen de overleving van een steeds groter wordend aantal patiënten, maar we verkrijgen soms ook complete remissies.” Volgens preliminaire resultaten die nog bevestigd moeten worden, zouden dankzij deze nieuwe behandelingen, 13 tot 16% van de patiënten met NSCLC met uitzaaiingen 5 jaar en langer overleven… tegenover 6% vroeger. En dit is waarschijnlijk slechts een begin.

IO bij longkanker

Actueel zijn in België drie geneesmiddelen van IO beschikbaar voor de behandeling in tweede lijn (na chemotherapie) van lokaal gevorderd of uitgezaaid niet-kleincellig longcarcinoom: nivolumab, pembrolizumab (3) en atezolizumab. “Ongeveer 20% van de patiënten heeft een positieve respons op IO in tweede lijn”, verduidelijkt prof. Pieters. “In eerste lijn is het aantal patiënten met respons (4) meer dan verdubbeld: meer dan 44 % ! Dat is de reden waarom pembrolizumab in mei 2017 de eerste immuuntherapie was die in België werd terugbetaald voor de eerstelijnsbehandeling van longkanker”.

Richtlijnen in constante evolutie

Longkankers zijn één van de sectoren waarin IO de grootste vooruitgang boekt. Elk jaar worden nieuwe positieve resultaten gepubliceerd. De richtlijnen worden dan ook regelmatig geüpdatet en de weg naar nieuwe terugbetalingen geopend, met name in België. “We gaan steeds vaker naar combinatiebehandelingen”, legt prof. Pieters uit. Tot op heden zijn op Europees niveau verschillende combinaties van behandelingen met eerstelijns immunotherapie goedgekeurd, waarvan sommige in België al worden vergoed.

Aanpak van de bijwerkingen

Hoewel over het algemeen door de patiënten goed verdragen, kan IO ook bijwerkingen hebben. Immuuntherapie heft inderdaad één van de (natuurlijke) remmen van de immuunrespons op. Het immuunsysteem kan dus overactief worden en bijwerkingen van het inflammatoire type uitlokken. “De vaakst voorkomende toxische effecten zijn huiduitslag, schildklierstoornissen en hepatitis”, verklaart prof. Pieters. “Tijdig opgespoord kunnen deze toxische effecten worden aangepakt, namelijk met corticosteroïden (5). Waar we het meest bevreesd voor zijn, zijn long- en maagdarmaantastingen, omdat die ernstig zijn en onderbreking van de immuuntherapie vereisen. Gelukkig zijn dit soort toxische effecten zeldzaam.”

Wat brengt de toekomst?

Vooreerst is er meer en meer sprake van om IO voor te schrijven bij kankers in een vroegtijdiger stadium, vóór of zelfs samen met andere behandelingen (chemotherapie, gerichte therapieën, radiotherapie en/of heelkunde). Ook andere geneesmiddelen in de IO worden momenteel beoordeeld.
Tot slot, betreft een belangrijk onderzoeksveld de biomarkers. “Net als enkele andere vaste tumoren, hebben longkankers kenmerken die op te sporen zijn in de tumor of in het bloed, biomarkers genoemd”, horen we van prof. Pieters. “Deze biomarkers maken het mogelijk om de kansen op respons op een behandeling te evalueren. Verschillende studies op vloeibare biopsies zijn lopende. Het gaat erom om, via een eenvoudige bloedafname, alle circulerende DNA-mutaties in de tumor op te sporen (6). Dit moet het mogelijk maken om de patiënten te oriënteren naar IO, of naar gerichte therapieën, of naar chemotherapie. Kortom, in het domein van de immuuntherapie, ligt de toekomst aan onze voeten!”

***nota’s***

• (1)Ongeveer 15% van de gevallen zijn kleincellige longkankers.
• (2)Zogenaamde gerichte therapieën richten zich op specifieke receptoren op de oppervlakte van bepaalde kankercellen en werken als schakelaars.
• (3)Voor pembrolizumab in tweede lijn moeten de tumoren op minstens 1% van de kankercellen PD-L1 tot expressie brengen. Voor eerstelijnstherapie met pembrolizumab moeten de tumoren op ten minste 50% van de tumorcellen PD-L1-expressie vertonen.
• (4)Een respons betekent dat de behandeling doeltreffend is, hetzij door de progressie van de tumor af te remmen of te stoppen, hetzij door het volume ervan te verminderen. Een respons wordt compleet genoemd als de onderzoeken geen spoor van de tumor meer oppikken.
• (5)Geneesmiddelen afgeleid van cortison.
• (6) Inderdaad, tumorcellen in apoptose (afgestorven) stellen in het bloed een deel van hun inhoud vrij, waaronder DNA-stukjes.

Laatste update: februari 2020.