Les mélanomes

Les mélanomes sont parmi les cancers qui répondent le mieux à l’immunothérapie. Pourquoi ? Quels médicaments sont disponibles ? En tant que patient, que pouvez-vous en attendre ?

En Belgique, il y a environ 2800 nouveaux cas de mélanome par an (1). Ces cancers cutanés sont particulièrement agressifs. Il y a quelques années, les médecins étaient encore fort démunis face à des mélanomes de stade III ou IV. « Avant 2010, le pronostic de ces patients était fort sombre », se souvient le Pr Bart Neyns, chef du département d’oncologie médicale de l’UZ Brussel. « Nous n’avions que la chimiothérapie palliative à leur proposer. Aucun traitement ne prolongeait l’espérance de vie, malheureusement fort raccourcie dans l’immense majorité des cas. Dans ce contexte, on peut dire que l’immuno-oncologie (IO) a révolutionné la prise en charge des mélanomes en stade avancé ! »
En effet, l’IO s’avère particulièrement efficace sur ces mélanomes. En fonction de l’approche thérapeutique choisie (monothérapie ou traitement combiné), près de 40 à 58 % des patients traités par immunothérapie répondent au traitement (2). Un traitement qui, de plus, allonge significativement l’espérance de vie ! Certains patients entrent même en rémission complète.

Pourquoi les mélanomes sont-ils sensibles à l’IO ?

Comment expliquer de tels résultats ? « Ces tumeurs comptent un grand nombre de mutations génétiques », répond le Pr Neyns. Pour rappel, la majorité des mélanomes sont dus à des mélanocytes (3) qui ont muté à cause des rayons UV du soleil. Ces cellules cancéreuses se mettent alors à sécréter des antigènes, c’est-à-dire des substances que notre système immunitaire ne reconnaît pas. « Normalement, les lymphocytes T, nos petits soldats immunitaires, devraient attaquer les cellules cancéreuses », poursuit l’oncologue. « Or, ils ne le font pas, car la tumeur a développé ses propres défenses. Elle utilise entre autres une protéine, PD-L1, qui “aveugle” le système immunitaire. » Les médicaments d’immunothérapie anti-PD-1 agissent en sabotant cette défense, rendant la cellule cancéreuse à nouveau vulnérable au système immunitaire. Comme les mélanomes sont très immunogènes, ce type de tumeurs peut être (très) sensibles à l’immunothérapie.

Quels médicaments d’IO contre le mélanome ?

• • L’ipilimumab est un anticorps qui vise la protéine CTLA-4. C’est le premier médicament d’immunothérapie à avoir été approuvé, dès 2011, pour le traitement des mélanomes de stade III non résécables ou de stade IV métastatiques.
• •Depuis 2016, le pembrolizumab et le nivolumab sont disponibles en tant que traitement de 1re ligne pour ces mêmes cancers.
• •Depuis 2017, le nivolumab peut être combiné à l’ipilimumab. C’est l’approche thérapeutique qui - à ce jour - a démontré les meilleurs résultats en terme d’espérance de vie pour le traitement de première intention d’un mélanome diagnostiqué à un stade avancé (càd : le mélanome n’est pas opérable ou en présence de métastases).
• •Depuis 2018, le nivolumab et le pembrolizumab sont aussi disponibles comme traitement adjuvant (après la chirurgie) des mélanomes avec atteinte des ganglions lymphatiques ou une maladie métastatique, et ayant subi une résection complète. Objectif : éviter la récidive.

Pour plus d’informations au sujet des médicaments mentionnés, veuillez vous référer à leur notice.

Gérer les effets secondaires

Comparé à d’autres traitements, l’IO est bien tolérée par la majorité des patients. Cela dit, elle agit en supprimant un frein, PD-L1, à la réponse immunitaire. N’étant plus retenu par ce frein, le système immunitaire peut faire du zèle et s’attaquer à d’autres tissus ou organes du corps. Ce qui provoque des effets secondaires de type inflammatoire. « Environ 10 % des patients présentent des effets secondaires par année d’immunothérapie », précise le Pr Neyns. « Et si on combine deux traitements d’IO (anti-PDL1 + anti-CTLA-4, par exemple), la moitié des patients aura des effets indésirables sévères. »
Les effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue, les démangeaisons, les éruptions cutanées, la diarrhée, les nausées, etc. « À condition que les patients nous les signalent rapidement, nous pouvons contrôler la toute grande majorité de ces effets secondaires. Nous pouvons soit suspendre l’IO, soit administrer des corticoïdes (4) pendant quelques semaines. »

Pour plus d’informations au sujet des médicaments mentionnés, veuillez vous référer à leur notice.

L’avenir de l’IO dans les mélanomes

Selon le Pr Neyns, les pistes les plus prometteuses concernent les combinaisons de traitements ciblés avec l’immunothérapie pour en renforcer l’efficacité. « Il y a des patients qui ne répondent pas à l’immunothérapie et d’autres qui cessent d’y répondre après un certain temps », rappelle-le Prof Neyns. « On sait que dans la moitié des mélanomes, la protéine BRAF est mutée et il existe des thérapies ciblées contre cette protéine BRAF. Ce traitement ciblé pourrait dans un premier temps affaiblir la tumeur… et rendre la tumeur (à nouveau) sensible à l’immunothérapie. » Deux grandes études de phase 3 explorant ce protocole de traitement sont d’ailleurs en cours. Les premiers résultats devraient être communiqués en 2020. S’ils sont positifs, ils pourraient encore améliorer la prise en charge des patients atteints de mélanome.

***notes***

• (1)Source : Registre belge du cancer, 2015.
• (2)On parle de réponse objective quand le traitement agit efficacement sur la tumeur, soit en freinant ou stoppant sa progression, soit en diminuant son volume. Une réponse est dite complète lorsque plus aucune trace de la tumeur n’est détectée par les examens. Larkin et al. NEJM 2019; ;381(16):1535-1546. Schachter et al. Lancet. 2017;390(10105):1853-1862
• (3)Les mélanocytes sont les cellules de la peau qui sécrète la mélanine, ce pigment responsable notamment du bronzage et des grains de beauté.
• (4)Les corticoïdes sont des traitements dérivés de la cortisone qui ont pour effet de moduler, diminuer la réponse immunitaire.

Dernière mise à jour : février 2020.