Melanoom

Melanoom behoort tot de kankers die het best reageren op immuuntherapie. Waarom? Welke geneesmiddelen zijn beschikbaar? En wat kan u er als patiënt van verwachten?

In België zijn er ongeveer 2800 nieuwe gevallen van melanoom per jaar (1). Deze kankers zijn bijzonder agressief. Enkele jaren geleden stonden artsen vrij machteloos tegenover een melanoom van stadium III of IV. “Vóór 2010 was de prognose van deze patiënten vrij somber”, herinnert zich prof. Bart Neyns, diensthoofd medische oncologie van het UZ Brussel. “We konden hen alleen palliatieve chemotherapie voorstellen. Er was geen behandeling die de levensverwachting verlengde, een levensverwachting die in de meeste gevallen jammer genoeg sterk verkort was. In deze context kunnen we stellen dat immuno-oncologie (IO) de zorg voor melanoom in een gevorderd stadium heeft gerevolutioneerd!”
En IO is immers bijzonder doeltreffend bij deze melanomen. Afhankelijk van de gekozen therapeutische aanpak (mono- of combinatietherapie) reageert zo’n 40 tot 58% van de patiënten die met immuuntherapie worden behandeld op de behandeling (2). Een behandeling die bovendien de levensverwachting significant verlengt! Bepaalde patiënten gaan zelfs in volledige remissie.

Waarom zijn melanomen gevoelig voor IO?

Hoe zijn deze resultaten te verklaren? “Deze tumoren hebben een groot aantal genetische mutaties”, antwoordt prof. Neyns. Ter herinnering, de meeste melanomen zijn te wijten aan melanocyten (3) die een mutatie ondergaan onder invloed van de uv-stralen van de zon. Deze kankercellen beginnen dan antigenen af te scheiden, dat wil zeggen stoffen die het immuunsysteem niet herkent. “Normaal zouden de T-lymfocyten, onze kleine immuunsoldaatjes, de kankercellen moeten aanvallen”, gaat de oncoloog verder. “Maar ze doen het niet omdat de tumor een eigen afweer heeft ontwikkeld. Hij gebruikt onder andere een eiwit, PD-L1, dat het immuunsysteem blind maakt.”
Anti-PD-1 geneesmiddelen, een vorm van immuuntherapie, werken door deze afweer te saboteren, waardoor de kankercel opnieuw kwetsbaar wordt voor het immuunsysteem. Omdat melanomen zeer immunogeen zijn, kan dit type tumor (zeer) gevoelig zijn voor immuuntherapie.

Welke IO geneesmiddelen tegen melanoom?

• • Ipilimumab is een antilichaam dat het CTLA-4 eiwit als doel heeft. Het is het eerste immuuntherapeutisch geneesmiddel dat werd goedgekeurd, sinds 2011, voor de behandeling van niet reseceerbare stadium III melanomen of uitgezaaide stadium IV melanomen.
• •Sinds 2016 zijn pembrolizumab en nivolumab (anti-PD-1 antilichamen) beschikbaar voor de eerstelijnsbehandeling van dezelfde kankers.
• •Sinds 2017 kan nivolumab met ipilimumab worden gecombineerd. Dit is de therapeutische aanpak die - tot op heden - de beste resultaten heeft opgeleverd voor de levensverwachting bij de eerstelijnsbehandeling van melanoom dat in een gevorderd stadium wordt gediagnosticeerd (d.w.z. het melanoom is niet operabel of is uitgezaaid naar andere plaatsen).
• •Sinds 2018 zijn nivolumab en pembrolizumab ook beschikbaar als adjuvante behandeling (na chirurgie) voor melanomen waarbij de lymfeklieren betrokken zijn of in geval van uitgezaaide ziekte, indien een volledige resectie is uitgevoerd. Doel: ziekteherval vermijden.

Voor meer informatie over de genoemde geneesmiddelen verwijzen wij u naar de bijsluiters.

Aanpak van bijwerkingen

Vergeleken met andere behandelingen, wordt IO door de meeste patiënten goed verdragen. Dit gezegd zijnde, het werkt door een rem, PD-L1, op de immuunrespons weg te nemen. Zonder rem kan het immuunsysteem te ijverig worden en andere weefsels of organen van het lichaam aanvallen. Dit veroorzaakt bijwerkingen van het inflammatoire type. “Ongeveer 10% van de patiënten hebben bijwerkingen per jaar immuuntherapie”, verduidelijkt prof. Neyns. “En als twee IO behandelingen worden gecombineerd (bijvoorbeeld, PD-L1-remmer + CTLA-4-remmer), dan zal de helft van de patiënten ernstige bijwerkingen hebben.”
De vaakst voorkomende bijwerkingen zijn vermoeidheid, jeuk, huiduitslag, diarree, misselijkheid, enz. “Mits de patiënt ze ons snel meldt, kunnen we de overgrote meerderheid van de bijwerkingen onder controle krijgen. We kunnen of de IO opschorten of corticosteroïden (4) toedienen gedurende enkele weken.”

Voor meer informatie over de genoemde geneesmiddelen verwijzen wij u naar de bijsluiters.

De toekomst van IO bij melanomen

Volgens prof. Neyns zijn de meest belovende mogelijkheden voor de toekomst, combinaties van gerichte behandelingen met immuuntherapie. "Er zijn patiënten die niet reageren op immuuntherapie en andere patiënten die er na enige tijd niet meer op reageren", zegt prof. Neyns. "We weten dat in de helft van alle melanomen het BRAF-eiwit gemuteerd is en dat er gerichte therapieën tegen dit BRAF-eiwit bestaan. Deze gerichte behandeling kan in eerste instantie de tumor verzwakken... en de tumor (weer) gevoelig maken voor immunotherapie.” Momenteel worden twee grote fase 3-studies uitgevoerd, die dit behandelingsprotocol onderzoeken. De eerste resultaten zouden in 2020 beschikbaar moeten zijn. Als ze positief zijn, kunnen ze de behandeling van melanoompatiënten verder verbeteren.

***nota’s***

• (1) Bron : Belgisch Kankerregister, 2015.
• (2) Een objectieve respons is wanneer de behandeling doeltreffend werkt op de tumor, hetzij door de progressie af te remmen of te stoppen, hetzij door het volume ervan te verminderen. Een respons wordt ‘volledig’ genoemd wanneer uit de onderzoeken blijkt dat er geen spoor van de tumor meer wordt gevonden. Larkin et al. NEJM 2019; ;381(16):1535-1546. Schachter et al. Lancet. 2017;390(10105):1853-1862
• (3) Melanocyten zijn huidcellen die melanine afscheiden; deze kleurstof is met name verantwoordelijk voor het bruinen en voor moedervlekken.
• (4) Corticosteroïden zijn geneesmiddelen afgeleid van cortison en hebben als effect het moduleren, verminderen van de immuunrespons.

Laatste update : februari 2020.