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CONNAITRE ET COMPRENDRE LES CANCERS ET LEURS TRAITEMENTS

Les mélanomes


Les mélanomes à un stade avancé sont parmi les cancers qui répondent le mieux à l’immunothérapie. Pourquoi ? Quels médicaments sont disponibles ? En tant que patient, que pouvez-vous en attendre ?

En Belgique, il y a environ 2800 nouveaux cas de mélanome par an (1). Ces cancers cutanés sont particulièrement agressifs. Il y a quelques années, les médecins étaient encore fort démunis face à des mélanomes de stade III ou IV. « Avant 2010, le pronostic de ces patients était fort sombre », se souvient le Pr Bart Neyns, chef du département d’oncologie médicale de l’UZ Brussel. « Nous n’avions que la chimiothérapie palliative à leur proposer. Aucun traitement ne prolongeait l’espérance de vie, malheureusement fort raccourcie dans l’immense majorité des cas. Dans ce contexte, on peut dire que l’immuno-oncologie (IO) a révolutionné la prise en charge des mélanomes en stade avancé ! »
En effet, l’IO s’avère particulièrement efficace sur ces mélanomes. Près de 40 % des patients traités par anti-PD-1 (pembrolizumab et nivolumab) répondent au traitement (2). Un traitement qui, de plus, allonge significativement l’espérance de vie ! Certains patients – environ 10 % – entrent même en rémission complète.

Pourquoi les mélanomes sont-ils sensibles à l’IO ?

Comment expliquer de tels résultats ? « Ces tumeurs comptent un grand nombre de mutations génétiques », répond le Pr Neyns. Pour rappel, la majorité des mélanomes sont dus à des mélanocytes (3) qui ont muté à cause des rayons UV du soleil. Ces cellules cancéreuses se mettent alors à sécréter des antigènes, c’est-à-dire des substances que notre système immunitaire ne reconnaît pas. « Normalement, les lymphocytes T, nos petits soldats immunitaires, devraient attaquer les cellules cancéreuses », poursuit l’oncologue. « Or, ils ne le font pas, car la tumeur a développé ses propres défenses. Elle utilise entre autres une protéine, PD-L1, qui “aveugle” le système immunitaire. » Les médicaments d’immunothérapie anti-PD-L1 agissent en sabotant cette défense, rendant la cellule cancéreuse à nouveau vulnérable au système immunitaire. Comme la plupart des mélanomes possèdent un grand nombre de PD-L1, ce type de tumeurs peut être (très) sensibles à l’IO.

Quels médicaments d’IO contre le mélanome ?

  • L’ipilimumab est un anticorps qui vise la protéine CTLA-4. C’est le premier médicament d’immunothérapie à avoir été approuvé, dès 2011, pour le traitement des mélanomes de stade III non résécables ou de stade IV métastatiques.
  • Depuis 2016, le pembrolizumab et le nivolumab sont disponibles en tant que traitement de 1re ligne pour ces mêmes cancers. Ils sont utilisés seuls, en monothérapie.
  • Depuis le 1er septembre 2018, le nivolumab est aussi disponible comme traitement adjuvant (après la chirurgie) des mélanomes avec atteinte des ganglions lymphatiques ou une maladie métastatique, et ayant subi une résection complète. Objectif : éviter la récidive.

Gérer les effets secondaires

Comparé à d’autres traitements, l’IO est bien tolérée par la majorité des patients. Cela dit, elle agit en supprimant un frein, PD-L1, à la réponse immunitaire. N’étant plus retenu par ce frein, le système immunitaire peut faire du zèle et s’attaquer à d’autres tissus ou organes du corps. Ce qui provoque des effets secondaires de type inflammatoire. « Environ 10 % des patients présentent des effets secondaires par année d’immunothérapie », précise le Pr Neyns. « Et si on combine deux traitements d’IO (anti-PDL1 + anti-CTLA-4, par exemple), la moitié des patients aura des effets indésirables, parfois très sévères. »
Les effets secondaires les plus fréquents sont les problèmes de thyroïde, des démangeaisons ou un rash cutané, des colites, etc. « À condition que les patients nous les signalent rapidement, nous pouvons contrôler la toute grande majorité de ces effets secondaires. Nous pouvons soit suspendre l’IO, soit administrer des corticoïdes (4) pendant quelques semaines. »

L’avenir de l’IO dans les mélanomes

Selon le Pr Neyns, les pistes les plus prometteuses concernent les combinaisons de traitements. « Tous les patients ne répondent pas ou plus à l’IO après un certain temps », rappelle-t-il. « Mais certaines combinaisons de traitements pourraient en renforcer l’efficacité. Par exemple, on sait que dans la moitié des mélanomes, la protéine BRAF est mutée. Or, il existe une thérapie ciblée contre cette protéine BRAF. Ce traitement pourrait affaiblir la tumeur… et la rendre (à nouveau) sensible à l’IO. » Deux grandes études de phase 3 explorant ce protocole de traitement sont d’ailleurs en cours. Les premiers résultats devraient être communiqués d’ici 2020. S’ils sont positifs, l’IO pourrait encore améliorer la prise en charge des patients atteints de mélanome.

***notes***

  • (1)Source : Registre belge du cancer, 2015.
  • (2)On parle de réponse objective quand le traitement agit efficacement sur la tumeur, soit en freinant ou stoppant sa progression, soit en diminuant son volume. Une réponse est dite complète lorsque plus aucune trace de la tumeur n’est détectée par les examens.
  • (3)Les mélanocytes sont les cellules de la peau qui sécrète la mélanine, ce pigment responsable notamment du bronzage et des grains de beauté.
  • (4)Les corticoïdes sont des traitements dérivés de la cortisone qui ont pour effet de moduler, diminuer la réponse immunitaire.

Dernière mise à jour : 1er septembre 2018.

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