Patiëntenruimte

Kennis en begrip van kanker en de behandelingen

UGI-kankers en immunotherapie


In vergelijking met sommige andere plaatsen in de wereld, komen kankers van de slokdarm en maag eerder zelden voor in België. Vaak gebeurt dit als gevolg van respectievelijk een Barrett-slokdarm en een infectie met Helicobacter pylori. Wanneer er na een heelkundige ingreep voor slokdarmkanker nog tumorweefsel wordt teruggevonden in het operatiestuk, wordt aanvullend immunotherapie gestart.Als er uitzaaiingen op afstand (metastasen) aanwezig zijn kan zowel bij maag- als slokdarmkanker immunotherapie gegeven worden. Een interview met prof. Geboes en dr. Callebout, beide als maag-darmspecialist werkzaam in het UZ Gent en expert wat betreft UGI-kankers.

WAT IS EEN UGI-KANKER?

U(pper) G(astro) I(ntestinal) kankers zijn kankers die voorkomen ter hoogte van het bovenste deel van het maagdarmstelsel. Concreet gaat dit om kankers van de slokdarm of de maag.

HOE ONTSTAAN UGI-KANKERS EN WAT ZIJN DE RISICOFACTOREN?

In de slokdarm onderscheidt men twee type kankers. Enerzijds zien we adenocarcinomen die meestal laag in de slokdarm gelegen zijn, net boven de overgang tussen slokdarm en maag. Dikwijls ontstaan deze als gevolg van een ‘Barrett-slokdarm’. Dit is een chronische ontsteking ter hoogte van het slijmvlies van de slokdarm door het terugstromen van maagzuur (reflux). Anderzijds zien we spinocellulaire carcinomen die vaker voorkomen in het midden van de slokdarm of hoger en vaak het gevolg zijn van roken en/of alcoholgebruik. Door de afname van deze risicofactoren zien we dit type slokdarmkanker de laatste jaren iets minder in de westerse wereld. Adenocarcinomen komen dan weer wat vaker voor, onder andere door toename van obesitas wat een risicofactor is voor een Barrettslokdarm.

De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van maagkanker is een infectie met Helicobacter pylori, een bacterie die de laatste jaren minder voorkomt in de westerse wereld. Andere risicofactoren zijn alcohol en roken, veel vlees of weinig groenten en fruit eten en dysbiose. Bij 10% van de patiënten is er maagkanker in de familie. Een tot 3% heeft een erfelijke vorm met een gekende genetische afwijking (mutatie).

HOE VAAK KOMT HET VOOR?

Wereldwijd is maagkanker de 5e en slokdarmkanker de 7e meest voorkomende kanker. In België zijn UGI-kankers eerder zeldzaam. In 2021 werden in België 1.448 maagkankers en 1.088 slokdarmkankers gediagnosticeerd en deze cijfers bleven de laatste 10 jaar stabiel(2). Volgens de meest recente publicatie van het Belgische kankercentrum staat in ons land maagkanker bij mannen op de 10e en slokdarmkanker op de 11e plaats van meest frequente kankers. Bij vrouwen liggend deze cijfers nog een stuk lager.

WAT IS DE GEMIDDELDE LEEFTIJD WAAROP EEN UGI-KANKER WORDT GEDIAGNOSTICEERD?

De gemiddelde leeftijd van diagnose ligt tussen de 60 en 65 jaar. Er zijn helaas ook jonge mensen die de diagnose krijgen maar meestal manifesteert de ziekte zich pas vanaf de leeftijd van 50-55 jaar. Daarna stijgt de kans op diagnose verder met de leeftijd om vanaf 65-70 jaar zo goed als stabiel te blijven.

WANNEER ZAL MEN DENKEN AAN EEN UGI-KANKER? WAT ZIJN DE SYMPTOMEN?

Een typische (eerste) klacht in geval van slokdarmkanker is pijn bij het slikken (dysfagie). Mensen hebben het gevoel dat er iets blijft steken achter het borstbeen. Ook braken (van onverteerd voedsel) binnen het half uur na de maaltijd kan één van de eerste symptomen zijn. Bij maagkanker klagen mensen in het begin eerder over een volheidsgevoel. Braken komt hier ook voor maar dan gaat het over het algemeen om reeds half verteerd voedsel (koffiegruis braken). Plots niet meer goed kunnen doorslikken of bloed overgeven zijn alarmsymptomen die eveneens snel dienen te worden opgevolgd.

Bij tumoren die de doorgang van voedsel ter hoogte van de maag of de slokdarm niet (volledig) blokkeren kan het zijn dat deze typische klachten initieel niet aanwezig zijn. Aspecifieke klachten zoals bloedarmoede of onverklaard gewichtsverlies kunnen dan een eerste aanwijzing zijn van een tumoraal proces. In geval van vermagering van onduidelijke oorsprong, algemene achteruitgang of verzwakking toont een CT-onderzoek dikwijls reeds uitzaaiingen (metastasen) op afstand op het moment van de diagnose.

WELKE ONDERZOEKEN ZIJN NODIG OM TOT DE DIAGNOSE TE KOMEN?

Bij vermoeden van een letsel ter hoogte van de slokdarm- of maagwand wordt altijd een gastroscopie uitgevoerd. Tijdens dit onderzoek wordt ook een biopsie afgenomen. Na een 5-tal dagen is het resultaat van de biopsie beschikbaar en kan men met zekerheid de diagnose stellen. Bij slokdarmtumoren kan men dan ook meer specifiek zeggen of het een adenocarcinoma of een spinocellulair carcinoom betreft. Een CT-scan van de longen en de buik zal uitsluitsel geven over het al dan niet aanwezig zijn van uitzaaiingen (metastasen). Als er metastasen zijn, zullen die zich bij dit type tumoren meestal ter hoogte van de longen, de lever of het buikvlies manifesteren. Wanneer patiënten een week na hun onderzoeken op consultatie komen wordt met hen de exacte diagnose, eventuele aanwezigheid van metastasen en een voorstel van behandelplan besproken.

KAN EEN UGI-KANKER WORDEN GEOPEREERD?

Een heel oppervlakkige tumor kan in bepaalde gevallen endoscopisch worden weggenomen. Wanneer aansluitend microscopisch onderzoek van het tumorweefsel aantoont dat het volledige letsel werd verwijderd, is meestal geen verdere behandeling nodig.

Wanneer de tumor zich dieper in de vet- of spierlaag bevindt of als er klieren aangetast zijn is een heelkundige ingreep zonder bijbehandeling mogelijk bij een zeer beperkte groep van patiënten. In geval van maagkanker wordt meestal een groot deel van de maag en soms de hele maag weggenomen. Door het verdwijnen van de sluitspier op het einde van de maag kan ‘dumping’ optreden, waarbij plots een grote hoeveelheid voedsel in de dunne darm terechtkomt met diarree of hypoglycemie tot gevolg. Veelal moeten patiënten na de ingreep frequenter kleinere maaltijden nemen om hun gewicht te behouden. Soms kan zelfs speciale bijvoeding noodzakelijk zijn.

Een maagoperatie mag momenteel worden uitgevoerd in elk ziekenhuis in België. Slokdarmchirurgie is een technisch erg uitdagende operatie met tal van mogelijke complicaties die een strikte opvolging vereist door een ervaren, geroutineerd team van artsen, verpleegkundigen en paramedici. Deze ingreep mag slechts in enkele centra in België worden uitgevoerd(3). Alle aspecten betreffende de aanpak van elke potentieel operabele slokdarmkanker die in een bepaalde regio wordt gediagnosticeerd, worden in een erkend centraal gelegen centrum besproken tijdens een multidisciplinair overleg waaraan naast chirurgen en oncologische maagdarmspecialisten ook radiologen, pathologen en radiotherapeuten deelnemen, alvorens er met een behandeling (chemotherapie, bestraling, operatie) wordt gestart.

WELKE ADJUVANTE BEHANDELING WORDT GEBRUIKT?

Bij de spinocellulaire vorm van slokdarmkanker wordt in het algemeen voorafgaand aan de operatie radio-en chemotherapie gegeven. Dit is ook het geval bij een adenocarcinoma dat hoog in de slokdarm gelegen is. Als het letsel lager ligt zal de voorbehandeling bestaan uit een combinatie van radio- en chemotherapie of chemotherapie alleen. Bij maagkanker wordt voor de ingreep bijna altijd chemotherapie gegeven. Wanneer er na een ingreep voor slokdarmkanker nog tumorweefsel wordt teruggevonden in het operatiestuk, wordt aanvullend immunotherapie gestart. Samengevat, in geval van slokdarmkanker bestaat de behandeling meestal achtereenvolgens uit radiochemotherapie, operatie en immunotherapie. In geval van maagkanker is dit chemotherapie, operatie en chemotherapie. Als er uitzaaiingen op afstand (metastasen) aanwezig zijn wordt zowel bij maag- als slokdarmkanker chemotherapie (al dan niet met immunotherapie) gegeven.

WAT IS IMMUNOTHERAPIE EN HOE GEBEURT DE TOEDIENING?

Op een bepaald moment zal een tumor de werking blokkeren van de cellen van ons immuunsysteem die instaan voor de opruiming van de kankercellen. Immunotherapie kan deze blokkering opheffen zodat de deze cellen de kankercellen opnieuw kunnen aanvallen.

Immunotherapie wordt net als chemotherapie toegediend op de dagkliniek. Wanneer patiënten enkel immunotherapie (niet in combinatie met chemotherapie) krijgen gebeurt dit meestal aan een frequentie van eenmaal om de 2, 3 weken. Bij combinatie van chemo- en immunotherapie worden over het algemeen de 2 behandelingen tegelijkertijd toegediend, maar er zijn ook schema’s waarbij chemoen immunotherapie afwisselend worden gegeven.

HEEFT IMMUNOTHERAPIE BIJWERKINGEN?

Immunotherapie zelf heeft veel minder directe bijwerkingen dan chemotherapie. Patiënten die enkel immunotherapie krijgen kunnen kort na de toediening het ziekenhuis verlaten en hebben over het algemeen weinig klachten als gevolg van de behandeling. Het vervelende echter bij immunotherapie is dat de cellen van het immuunsysteem in principe overal in het lichaam ‘op hol kunnen slaan’. Er kunnen overal in het lichaam (darmen, alvleesklier, longen, hersenen…) ontstekingen ontstaan. En dit kan gebeuren zowel in het begin als later in de loop van de behandeling. We vragen dan ook aan de patiënten om steeds snel op controle te komen wanneer ze plots met bepaalde klachten geconfronteerd worden. Chemotherapie is beter voorspelbaar wat betreft nevenwerkingen. Na twee behandelingen is het meestal duidelijk welke nevenwerkingen de patiënt kan verwachten bij de volgende sessies.

Ongeveer 10% van alle patiënten die immunotherapie krijgen, dient de behandeling te stoppen omwille van bijwerkingen. 1% van de patiënten overlijdt als gevolg ervan. Bijwerkingen zijn dus eerder zeldzaam, maar kunnen ernstige gevolgen hebben. Elk ziekenhuis in België beschikt over specifieke richtlijnen in verband met het beleid bij nevenwerkingen als gevolg van immunotherapie.

WAT IS DE GEMIDDELDE OVERLEVINGSDUUR? KAN MEN GENEZEN VAN EEN UGI-KANKER?

In geval van gemetastaseerde kanker is de mediane overleving met chemotherapie ongeveer 1 jaar. Dat wil zeggen dat na 1 jaar 50% van de patiënten die worden behandeld met chemotherapie nog in leven is. Wanneer immunotherapie aan de behandeling wordt toegevoegd, stijgt dit tot 14 à 15 maanden.

In geval van niet-gemetastaseerde kankers zijn de cijfers uiteraard beter. Bij mensen die een operatie ondergaan met adjuvante behandeling (chemotherapie of immunotherapie) is na 5 jaar 40-50% nog in leven. Na 5 jaar wordt een patiënt als genezen beschouwd. De opvolging stopt in principe ook na 5 jaar. Herval hierna is mogelijk maar erg zeldzaam.

WELKE LEVENSKWALITEIT KAN MEN VERWACHTEN BIJ EEN PATIËNT MET EEN UGI-KANKER ?

In geval van maagkanker zal ‘dumping’ na maagresectie de grootste invloed hebben op de levenskwaliteit. Ook terugvloeien van galvocht kan een probleem zijn, mede gezien hiervoor geen goede medicatie beschikbaar is. Mensen moeten ook frequenter eten en ervoor zorgen dat er meer calorieën in kleinere hoeveelheden voedsel aanwezig zijn om hetzelfde gewicht te kunnen behouden. Bij slokdarmkanker kan soms opnieuw dysfagie optreden als gevolg van verlittekening van de anastomose (chirurgische aanhechting). Patiënten zijn dikwijls blijvend vermoeid.

IS SCREENING ZINVOL?

In België bestaat geen actieve screening naar UGI-kankers. Op bevolkingsniveau gaat men bijvoorbeeld niet op zoek naar de aanwezigheid van Helicobacter pylori (HP). Wanneer iemand met HP een maagtumor ontwikkelt zal men wel de familie uitnodigen om te screenen op HP. Ook voor Barrett-slokdarm bestaat in België geen screeningsprogramma, maar eens een Barrett vastgesteld is dan worden deze personen wel van dichtbij opgevolgd.

***nota’s***

Om te beginnen

Ook beschikbaar in Engels,
Duits, Arabisch en Turks.

Om verder te gaan

Immuno-oncologie, een nieuwe
doorbraak in de strijd tegen kanker

Het immuunsysteem en kanker
begrijpen in1 minuut

De verschillende therapeutische
opties tegen kanker