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Traitement adjuvant du mélanome : quoi, qui, quand ?


Étymologiquement le mot adjuvant provient du latin ad (vers, chez) + iuvare (aider), adiuvare (aider, soutenir). Il s’agit donc d’un remède qui en renforce un autre. Mais qu’est-ce que cela implique dans la pratique lorsqu’un patient souffrant de mélanome a besoin d’un traitement adjuvant ?

Prof. Pol Specenier (Oncologie, Cancers de la peau, UZ Anvers) explique : « Un traitement adjuvant est un traitement administré une fois que toute tumeur a été supprimée, pour réduire le risque de récidive. » Dans la pratique, un traitement adjuvant est administré lorsque toute tumeur visible est éliminée, en vue de détruire les cellules tumorales microscopiques (résiduelles).

Qui peut bénéficier d’un tel traitement ?

« Actuellement, il est seulement démontré que la thérapie adjuvante est utile dans le cas d’un mélanome avec des tumeurs de stade III ou de stade IV, lorsque tous les tissus tumoraux ont été enlevés. » Au stade III, les ganglions lymphatiques touchés ont été retirés dans le cadre d’une opération. Le stade IV signifie qu’il y a eu des métastases, en nombre limité, qui ont pu être éliminées au moyen d’une intervention chirurgicale. Des études sont actuellement en cours pour déterminer si le traitement adjuvant est utile au stade II, mais aucune donnée prouvant cette utilité n’est encore disponible.

Quand la décision est-elle prise ?

La décision d’administrer une thérapie adjuvante à une personne atteinte de mélanome ne peut être prise qu’après examen des ganglions lymphatiques. Lors de l’ablation du mélanome, le chirurgien décide, généralement en fonction de l’épaisseur de celui-ci, de pratiquer une exérèse du ganglion sentinelle : il s’agit de détecter, d’examiner et d’éliminer le premier ganglion lymphatique. « Si les résultats démontrent que le ganglion lymphatique est touché, la décision d’administrer un traitement adjuvant est prise. Auparavant, lorsqu’un ganglion lymphatique était touché, les autres ganglions lymphatiques de cette zone étaient également éliminés, mais cela ne se fait plus actuellement. Il n’a pas été démontré que cette opération améliore la survie. »

Quand le traitement adjuvant est-il initié ?

Normalement, le traitement est initié assez vite, en général quelques semaines après l’opération, dès que le patient a récupéré de celle-ci. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer des examens complémentaires avant de démarrer la thérapie adjuvante. Ceux-ci sont réalisés avant l’opération proprement dite. « S’il n’y a pas de fortes indications de métastatisation entre l’opération et le démarrage du traitement adjuvant, cet examen n’est pas systématiquement pratiqué une nouvelle fois. Il peut arriver sporadiquement qu’un patient développe déjà des symptômes dans cet intervalle (par exemple, de la douleur) et qu’un nouveau scan soit effectué. »

Quel traitement adjuvant ?

Deux options existent pour le traitement adjuvant du mélanome : l’immunothérapie et, chez les patients présentant une mutation BRAF, un inhibiteur de BRAF plus un inhibiteur de MEK. En immunothérapie, deux molécules sont actuellement enregistrées dans cette indication : le nivolumab et le pembrolizumab. L’association de l’inhibiteur de BRAF, le dabrafenib, et de l’inhibiteur de MEK, le trametinib, est également enregistrée dans cette indication, mais uniquement pour les patients ayant une mutation BRAF avérée.
La chimiothérapie n’est jamais prescrite en adjuvant dans le cas du mélanome, et la radiothérapie ne l’est que sporadiquement lorsque les ganglions lymphatiques sont massivement touchés, avec une extension en dehors du ganglion.
Le traitement adjuvant est limité à un an. « Même si les chiffres diffèrent un peu d’une étude à l’autre, dans le cas du mélanome, le risque de rechute avec une thérapie adjuvante est réduit d’environ un tiers. Ce qui est absolument considérable. »

Comment l’immunothérapie adjuvante est-elle tolérée ?

En général, l’immunothérapie est bien supportée. Des effets indésirables graves peuvent se manifester chez un petit nombre de patients, même tardivement. « L’atteinte du ganglion est fréquente, mais pas si grave, car facile à contrôler avec des médicaments. Il existe une forme plus grave d’infection pulmonaire qui peut être létale si le patient ne réagit pas à temps et adéquatement.» La vigilance est donc de mise.

***note***


Dernière mise à jour: 17 mai 2019

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